立体定向活检,以微创手段获取脑干病理标本,将一个风险巨大的特大手术,变成一个微创手术。 患者男性,40岁,”头痛4月,饮水呛咳、吞咽障碍、左侧肢体无力3周”。MRI示:颅内多发病变,病灶主要位于双侧中脑腹侧、大脑脚,考虑肿瘤性病变,胶质瘤、淋巴瘤可能性大。但影像学检查不能明确确切的病变性质,要明确诊断需要取得病变标本,送病理检查。但患者病灶主体位于脑干,且在脑干腹侧(图1),几乎是开颅手术的禁区,强行手术获取标本,风险极大。多模态影像支持下的立体定向脑内病变活检,可通过一仅3cm的微创切口,通过立体定向头架系统精确地将活检针置于病变部位,获取病变组织,精度可达1mm以内,将一个风险巨大的特大手术,变成一个相对安全的微创手术。 2022年1月9日,在全麻下为患者行多模态影像支持下的立体定向脑干病变活检术。术前在多模态影像支持下,精准设计穿刺路径,目标病变仅仅6mm×6mm×15mm,穿刺距离长达80mm。穿刺道离大血管只有3mm(图2),如术中损伤脑干旁大血管,患者几乎无生存可能。穿刺道紧邻锥体束(支配对侧肢体运动的纤维束)(图3)。通过精准的立体定向系(图4),成功避开血管,将活检针置入病变组织,取得2条长约10mm,直径1mm病变组织,送病理检查。术中只需在颅骨开一个直径不到1cm的微创小骨孔即可完成手术(图5)。术后复查CT,证实取材部位精准,穿刺道无出血(图6)。术后患者症状无加重,证实活检并未给患者带来新的神经功能损伤。 术后病理示:排除肿瘤可能性,考虑炎性改变。
5G远程程控技术,患者在家,即可实现专业的DBS程控,避免旅途劳顿,节省人力物力 患者刘xx,系甘肃庆阳市人,主因双侧眼睑痉挛、口面部肌张力障碍样不自主运动1年余就诊。先后就诊于多家医院,诊断为梅杰综合征,给与口服药物、肌注肉毒素等治疗,均不能缓解,症状逐渐加重,因无法睁眼致生活不能自理。于2021年11月,慕名就诊于西京医院功能神经外科本人门诊,以“梅杰综合征”收入院,于2021年11月16日行立体定向脑深部电刺激(DBS)系统植入术,并于12月7日开机,给予小剂量刺激,症状缓解,嘱患者回家观察,1月后来院进一步调试参数。近日患者症状较前有所加重,现在参数不能控制患者症状,需要进一步调试参数。但近期疫情肆虐,西安封城,患者无法回院程控。在清华大学国家神经调控工程中心支持下,构建了“患者(甘肃)—服务器(北京)—医务人员(西安)”的远程程控平台。患者自己的程控仪、医生端远程程控设备共同连通过5G网络连接至北京的远程程控服务器,医生可以在西安通过远程程控设备直接调控患者脑起搏器的参数,并通过远程视频观察患者临床反应及疗效。经过2小时远程程控,患者眼睑痉挛、口面部肌张力障碍症状几乎完全缓解。 远程程控技术克服疫情封城影响,有效解决了患者实际问题。在非疫情时期,远程程控也不失为一种实用技术,可有效避免了患者旅途劳顿,节省里大量人力、物力资源。 注:因患者主要症状在面部,无法打马赛克,相关视频、照片使用,已征得患者同意。
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当磁共振、CT等影像学检查发现颅内病变时,仅靠影像学检查及医生经验,很难明确具体诊断,往往需要通过手术或活检获得病变标本,送病理检查,才能明确诊断,为下一步治疗方案的制定及预后判断提供依据。颅内病变可以通过开颅手术直视下活检或立体定向技术穿刺活检获得病变组织,由于前者方法手术创伤大、定位欠精准等问题,不适合颅内多发病变、脑深部、中线结构以及重要功能区病变,对于以上区域的病变,立体定向穿刺活检是获取颅内病变病理组织的最佳方式。随着影像技术及计算机3D技术等的发展,颅内病变立体定向活检技术已实现了血管、纤维束及重要脑功能区的3D可视化,术前可在计算机上模拟出穿刺道及血管、纤维束及重要脑功能区等相关结构,使穿刺道完美避开上述重要结构,保证手术的精准、安全。 立体定向微创活检的适应征主要有: 1. 位于脑重要功能区或脑深部(胼胝体、基底节、鞍区、松果体区、脑干、中线区等部位)病变性质不明确,预计开颅手术将导致严重神经功能缺失,而又必须明确病变性质者。 2. 颅内多发病变、弥漫性半球分布病变,不能明确病理性质,需要进行鉴别诊断,以便下一步正确治疗者。 3. 疑为颅内炎性病变或者自身免疫性疾病颅内病变,如脱髓鞘病变、进行性多发性白质脑病、原发性中枢神经系统血管炎等,需得到病理学诊断,协助临床诊治者。 4. 体质差、不能耐受或拒绝开颅切除手术,欲明确肿瘤性质,以决定放化疗方案者。 5. 疑似淋巴瘤、生殖细胞瘤等对放化疗效果较好的肿瘤,需要病理学诊断或分级来指导拟行的放化疗及伽玛刀等治疗者。 6. 需对脑肿瘤复发与放射性坏死做出鉴别诊断,以便下一步正确治疗者。